Форма согласования схемы подключения

Организация
1.		Полное наименование организации *:		

2.		Тип организации *:		

		СПО, ВПО, ДПО, ООШ, ОИВ	
3.		Информационная система *:		
		ФРДО, ФБДА
	
4.		Номер заявки *:		

		Присваивается и заполняется вручную после согласования документов на сайте ФГБУ ФИОКО	
5.		Фактический адрес *		
		Индекс, Область, город, район, улица, дом, строение/корпус
	
6.		Сайт филиала или головной организации*		

7.		Должность руководителя организации *		
		Ректор, директор и т.д.	
8.		Ф. И. О. руководителя организации *		
		Иванов Иван Иванович	
9.		Телефон приемной *		
		В формате +7 (ХХХ) ХХХ-ХХХХ	

Ответственное лицо
10.		ФИО *		
		ФИО полностью ответственного лица (из приказа о назначении ОЛ) 	
11.		Должность *		
		Наименование должности ответственного лица (из приказа о назначении ОЛ)	
12.		Телефон (рабочий) *		
		В формате +7 (ХХХ) ХХХ-ХХХХ	
13.		Телефон (мобильный) *		
		В формате +7 (ХХХ) ХХХ-ХХХХ	
14.		Е-mail *		
		Рекомендуем использовать для согласования схемы почтовый адрес организации.	

Сведения о лицензиате 
15.		Наименование подключающей организации *		
			
16.		Контактный телефон *		
			
17.		ФИО ответственного за Ваше подключение лица *		
			
18.		E-mail ответственного лица *		

Общая информация
19.	
	Схема подключения *		
		Пример ответа: 
•	Схема №1 (ViPNet Client)
•	Схема №2 (собственная ViPNet сеть)	

20.		Цель согласования схемы *		
		Пример ответа:
•	Новое подключение для работы в ФРДО/ФБДА
•	Подключение дополнительного оборудования
•	Переход на новую схему подключения
•	Актуализация данных	

21.		Планируемое кол-во автоматизированных рабочих мест, подключаемых к ЗСПД Рособрнадзора (шт.) *		

Используемое оборудование 
22.		Полное наименование используемого программного или программно-аппаратного решения*				Указать полное название и версию. Например: ViPNet Client, HW100, HW1000, программный координатор, ViPNet Administrator т.д..
	23.		Номер сети ViPNet (необходимо указать только если вы подключаетесь по схеме №2) *		

Достоверность предоставленных данных гарантируем. Обязуемся не нарушать согласованную схему подключения к ЗКСПД и производить изменения только по согласованию с Рособрнадзором.

«___»______________201_г.		
Дата	Подпись ответственного лица и печать организации	
* - звёздочкой отмечены обязательные к заполнению поля